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Beitrittserklärung HumorCare Deutschland e.V.

(Bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und per Post zusenden)

HumorCare Deutschland e.V.
c/o Dr. Schäffner

Preysingstr. 10
81667 München
Beitrittserklärung
Name + Vorname / Institution: ______________________________
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Telefon: ______________________________
Fax: ______________________________
E-Mail: ______________________________
Ausbildung / Beruf: ______________________________
Aktuelle Tätigkeit: ______________________________
Mitgliederbeitrag
 (bitte gewünschte Kategorie ankreuzen)
O Ordentliches Mitglied 60,- Euro/Jahr
O Studierende 30,- Euro/Jahr
O Assoziiertes Mitglied 30,- Euro/Jahr
O Kollektivmitglied nach Vereinbarung
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Datum Unterschrift